Quando você contrata um plano de saúde, a expectativa é de que, em momentos de necessidade, ele cubra os tratamentos e procedimentos necessários, especialmente em casos de urgência ou emergência. No entanto, muitas pessoas enfrentam a negativa de cobertura em situações críticas, o que gera dúvidas e preocupações. Vamos entender como funciona a legislação e quais são seus direitos.
O Que Diz a Lei?
De acordo com a Lei nº 9.656/98, que regula os planos de saúde no Brasil, **em casos de urgência ou emergência**, o tempo de carência é reduzido para **apenas 24 horas**. Isso significa que, mesmo que o paciente tenha contratado o plano recentemente, o plano é **obrigado a cobrir atendimentos de urgência e emergência após esse período mínimo de carência**.
A urgência é caracterizada quando a pessoa precisa de tratamento imediato para evitar danos mais graves à saúde. Emergência é quando há risco de vida. Exemplos comuns incluem apendicite, ataques cardíacos e acidentes que causam lesões graves.
Negativa Indevida de Cobertura
Infelizmente, mesmo em situações de urgência, muitas operadoras de planos de saúde negam a cobertura, alegando que o beneficiário ainda está em período de carência. No entanto, essa prática é **ilegal**.
Nos tribunais, como destacado em decisões do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP), a negativa de cobertura nesses casos pode gerar **danos morais** e resultar em indenização ao paciente. **O plano de saúde é obrigado a cobrir o atendimento desde a admissão no hospital até a alta, conforme estabelecido pela Resolução CONSU nº 13.
Medicamentos de Alto Custo
Outro problema comum é a negativa de cobertura de **medicamentos de alto custo**, mesmo quando prescritos para tratamento essencial. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) determina que, se o medicamento faz parte do tratamento necessário, o plano de saúde deve cobrir sua aquisição.
Se o plano de saúde se recusar a fornecer um medicamento de alto custo, é possível recorrer à justiça para garantir esse direito. Decisões judiciais muitas vezes obrigam as operadoras a fornecer o medicamento ou a reembolsar o valor pago pelo paciente.
O Que Fazer em Caso de Negativa?
1. Peça explicações por escrito: Sempre solicite que o plano de saúde forneça uma justificativa formal para a negativa de cobertura.
2. Guarde todos os documentos: Isso inclui exames, prescrições médicas e as comunicações com a operadora do plano.
3. Procure um advogado: Especialistas em direito à saúde podem orientar sobre como entrar com uma ação para garantir a cobertura.
4. Denuncie à ANS: A Agência Nacional de Saúde Suplementar recebe reclamações de consumidores e pode intervir para garantir o cumprimento da lei.
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